Download Offline Application From of ANAMNESEBOGEN
Download PDF

    ANAMNESEBOGEN

    Herzlich willkommen in unserer Praxis! Bevor wir uns in Ruhe über Ihre Wünsche und Sorgen unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikoarme Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

    PERSÖNLICHE ANGABEN

    GRUND IHRES HEUTIGEN BESUCHES *

    ZAHNMEDIZINISCHE ANAMNESE

    Frage
    Haben Sie aktuell Zahnschmerzen? *
    Haben Sie Zahnfleischbluten oder Zahnfleischprobleme? *
    Knackt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen? *
    Haben Sie Kopf- oder Nackenschmerzen? *
    Schnarchen Sie? *
    Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden? *
    Erhalten Sie regelmäßig Unterstützung durch eine professionelle Zahnreinigung? *
    Benutzen Sie Zahnseide oder Interdentalbürsten? *
    Hat sich Ihr Gesundheitszustand im letzten Jahr verändert? *
    Befinden Sie sich zurzeit in ärztlicher Behandlung? *
    Wenn ärztliche Behandlung, warum? *
    Hausarzt/Facharzt *
    Regelmäßige Medikamente *
    Allergien / Unverträglichkeiten *
    Vorsorgeintervall *
    Bemerkungen *

    ZAHNÄRZTLICHE VORGESCHICHTE

    Frage
    Wurden in den letzten zwei Jahren Röntgenaufnahmen angefertigt? *
    Wurde in den letzten zwei Jahren Zahnersatz eingesetzt? *
    Gab es jemals Probleme bei einer örtlichen Betäubung? *
    Gibt es sonstige wichtige Informationen zu Ihrer zahnärztlichen Vorgeschichte? *
    Wenn ja, bitte kurz erläutern / Zeitpunkt angeben *
    Sonstige Informationen *

    ALLGEMEINE GESUNDHEIT

    Leiden Sie an ...

    Erkrankung Erkrankung
    Herzschrittmacher * Herzrhythmusstörung *
    Herzinsuffizienz * Herzinfarkt *
    Bluthochdruck * Blutverdünner *
    Diabetes * Schilddrüsenerkrankung *
    Osteoporose * Rheuma *
    Glaukom (Grüner Star) * Epilepsie *
    Asthma * Chronische Atemwegserkrankung *
    Hepatitis * Immunschwäche *
    Blutgerinnungsstörung * Depressionen *
    Schlaganfall * Bulimie / Essstörung *
    Bisphosphonate / Denosumab *
    Künstliches Gelenk *
    Welches? *
    Seit wann? *
    Schwangerschaft *
    Monat *
    Rauchen *

    EINWILLIGUNGEN UND ORGANISATORISCHE HINWEISE *

    BESTELLPRAXIS / AUSFALLHONORAR

    Unsere Praxis wird als Bestellpraxis geführt. Die für Sie reservierte Behandlungszeit ist ausschließlich für Sie vorgesehen. Sollten Sie einen vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, diesen spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Bei nicht rechtzeitig abgesagten oder unentschuldigt versäumten Terminen behalten wir uns vor, ein Ausfallhonorar nach den gesetzlichen Bestimmungen zu berechnen. *

    Download Offline Application From of ANAMNESEBOGEN KINDER
    Download PDF

      ANAMNESEBOGEN KINDER

      Liebe Eltern, eine genaue Anamnese ist die Grundlage für eine optimale Vorbereitung und spätere Behandlung Ihres Kindes in unserer Praxis. Bitte nehmen Sie sich Zeit, diese vollständig und sorgfältig auszufüllen.

      ANGABEN ZUR PERSON

      WARUM KOMMEN SIE ZU UNS? *

      ALLGEMEINE ANGABEN

      Frage
      Ist dies der erste Zahnarztbesuch Ihres Kindes? *
      Wurde Ihr Kind bereits zahnärztlich behandelt? *
      Gab es Probleme bei einer örtlichen Betäubung? *
      Gibt es Besonderheiten im Umgang mit Ärzten oder Behandlungen? *

      ZAHNPFLEGE

      Fluoridierung

      ALLGEMEINE GESUNDHEIT

      Erkrankung
      Asthma *
      Allergien *
      Herzfehler *
      Diabetes *
      Epilepsie *
      ADHS *

      DIE WELT IHRES KINDES

      EINWILLIGUNGEN UND ORGANISATORISCHE HINWEISE *

      BESTELLPRAXIS / AUSFALLHONORAR

      Unsere Praxis arbeitet als Bestellpraxis. Sollten Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir um Absage spätestens 24 Stunden vorher. Bei nicht rechtzeitig abgesagten oder versäumten Terminen behalten wir uns vor, ein Ausfallhonorar nach den gesetzlichen Bestimmungen zu berechnen. *